5º Sesión mensual de la AMR

18 de junio del 2018

Coordinador: Dr. Rodrigo Matsui Serrano

El día 18 de junio del 2018 se llevó a cabo la 5º sesión Mensual de nuestra Asociación, con el tema “Abordaje diagnóstico y tratamiento de las enfermedades heredodegenerativas¨, la cual fue coordinada por el Dr. Rodrigo Matsui y contamos con la participación de los expertos: Dr. Juan Manuel Jiménez Sierra (APEC, CDMX, Dr. Juan Carlos Zenteno (CONVAL, CDMX), Dra. Cristina Villanueva Mendoza (APEC, CDMX), Dr. Antonio López Bolaños (CONVAL), y el Dr. Tomas Aleman (invitado internacional)  

El Dr. Rodrigo Matsui inició la sesión dando una introducción de las enfermedades heredodegenerativas de retina, su clasificación, evaluación clínica (funcional y estructural), diagnóstico clínico y genético, destacando la importancia de las técnicas diagnósticas genéticas disponibles en nuestro medio, como son la secuenciación Sanger (analiza segmentos específicos del genoma), mapeo de homocigosidad (identifica regiones homocigotas en el genoma) y la secuenciación de última generación (análisis del genoma completo).

Posteriormente se presentaron una serie de casos clínicos por el Dr. Matsui, siendo el primer caso un paciente masculino de 8 años, quien acudió a consulta por disminución de AV de 2 años de evolución y nictalopía, con antecedentes de endodesviación y nistagmo, AV de 20/70 OD y 20/400 OS, en fondo de ojo derecho, se describieron cambios pigmentarios maculares y pliegues confluentes a la fóvea, en ojo izquierdo cambios atróficos en el centro foveolar y cambios pigmentarios. El Dr. Jiménez Sierra resaltó los cambios quísticos maculares radiales observados clínicamente en ojo derecho, en ojo izquierdo cambios atróficos y en forma de dendritas en la periferia, sugestivos de retinosquisis, en OCT describió cambios quísticos en área central macular con separación de las capas internas y externas de la retina. El Dr. López Bolaños resaltó el aspecto de coloración dorada de la retina que podría guiar al diagnóstico, así como el estudio de elección (ERG estándar) y diagnósticos diferenciales. El Dr. Matsui, describió el árbol genealógico del paciente concluyendo su herencia ligada al X, posteriormente se describió un ERG negativo del paciente, llegando al diagnóstico de retinosquisis juvenil ligada a X. La Dra. Villanueva habló de la importancia del árbol genealógico, el diagnóstico molecular en estos pacientes y la correlación clínica. El Dr. Zenteno ahondó en el estudio genético, y secuenciación directa (secuenciación Sanger), el Dr. Jiménez aportó que una de las presentaciones clínicas en estos pacientes puede ser la hemorragia vítrea espontánea, y que el riesgo de DR es del 20% y el 50% cursan con retinosquisis periférica. El Dr. Aleman compartió la experiencia que existe actualmente en el tratamiento genético de estos pacientes con resultados prometedores.

El segundo caso clínico, se trató de un femenino de 23 años, con mala visión en ambos ojos, fotofobia y mala adaptación a la luz, AV de 20/200 en AO, en las fotografías clínicas el Dr. López Bolaños describió zonas de atrofia y cambios de coloración en el área macular (en bronce martillado), así como lesiones alrededor del área macular en forma de cola de pescado en ambos ojos. El Dr. Matsui habló de la utilidad de la autofluorescencia, principalmente para el seguimiento de estos pacientes y su evolución. El Dr. Jiménez comentó las lesiones características (puntiformes, lineales y en cola de pescado) observadas en este paciente, así como las perlas clínicas para el diagnóstico temprano, complementando con los cambios por OCT, ERG, campimetría y autofluorescencia, se llegó al diagnóstico de enfermedad de Stargardt. La Dra. Villanueva habló de la herencia autosómica recesiva de la enfermedad y la importancia de la valoración sistémica por existir varias enfermedades con cambios maculares similares. El Dr. Zenteno describió las técnicas de diagnóstico molecular, siendo la secuenciación de Sanger la mejor opción en esta enfermedad, enfatizó el cuidado que debe tenerse en la utilización de vitamina A en estos pacientes, ya que altera el metabolismo de la lipofuscina. El Dr. Aleman compartió su experiencia en las medidas para evitar lo sobreexposición a la luz al realizar estudios en estos pacientes (evitar fotografías de fondo de ojo excesivas, utilizar iluminación reducida en autofluorescencia y utilizar luz infrarroja como sustituto).

El tercer caso, fue de un paciente femenino de 56 años, que acudió por mala visión de 6 meses de evolución en AO y nictalopía de 5 años de evolución, con diagnóstico de AR tratada con hidroxicloroquina  (200 mg/día por 4 años), AV 20/200 OD y 20/60 OS. Las fotografías de segmento anterior mostraron una catarata subcapsular posterior y en fondo de ojo el Dr. Jiménez describió cambios de atrofia clínica del EPR extensas, con áreas de hiperpigmentación y cambios en el área macular. Los puntos que se resaltaron fueron la presencia de EMC, la distribución de la atrofia, así como el antecedente de uso de hidroxicloroquina, que, aunque el riesgo se consideró bajo por la dosis y tiempo administrado, es esencial tomar en cuenta peso, enfermedad sistémica asociadas y que se trataba de una retina con un daño previo. El Dr. Masui señaló que un biomarcador de daño en las enfermedades heredodegenerativas es a nivel de la capa nuclear externa.

Por autofluorescencia se confirmaron y delimitaron las zonas de atrofia del EPR (cambios hiperauto fluroescentes) y se evidenció el EMC (asociado retinosis pigmentaria en un 30%), El Dr. López bolaños propuso como tratamiento el uso de inhibidores de anhidrasa carbónica, con recuperación de la AV variable y resaltó que el origen del EMC en estos pacientes es multifactorial y tiende a la recidiva. Se presentó el ERG y autofluorescencia que apoyaron el diagnóstico de retinosis pigmentaria con daño por hidroxicloroquina. El Dr. Zenteno destacó la revisión de familiares por la variabilidad de la expresión de la enfermedad, y la utilidad de la secuenciación de última generación siendo lo más utilizado actualmente en este grupo de pacientes.

El Dr. Matsui mostró resultados donde la paciente tenía mutaciones en NMNAT1 y HGSNAT, se consideró un genotipo de retinosis pigmentaria con fenotipo de toxicidad por hidroxicloroquina poco probable en una persona sin alteraciones genéticas, de ahí la importancia de hacer correlación entre mecanismo molecular genético y fenotipo del paciente. El Dr. Tomas Aleman confirmó la relación en enfermedades retina de inicio precoz con mutaciones de NMNAT, e hizo énfasis en los cuidados de cirugía de catarata en estos pacientes (tiempo corto de cirugía y evitar la exposición prolongada a la luz).

Finalmente, el Dr. Tomas Aleman compartió su experiencia en terapia génica para degeneraciones hereditarias de retina, resaltó la importancia de la identificación de genes para el consejo genético, pronóstico, mecanismos de la enfermedad, expresión de la enfermedad, desarrollo y tratamiento de los pacientes. Actualmente las enfermedades tratadas con terapia génica incluyen la amaurosis congénita de Leber, Stargardt, acromatopsia, coroideremia, retinosquisis, y síndrome de Usher.

A modo de cierre el Dr. Matsui agradeció a los participantes y dio por finalizada la sesión.