Se inicia la sesión a las 20:31 horas, el Dr. José Luis Rodríguez previa votación de los socios se da por aceptada la sesión previa. Dice que será la última sesión del año y hace una invitación a la cena de fin de año. Presenta al Dr. Santiago Pérez, médico internista como coordinador de la sesión titulada “Enfermedades sistémicas”

El Dr. Pérez inicia su plática de patologías sistémicas con afección oftalmológicas. Inicia hablando de todas las enfermedades sistémicas que pueden afectar el ojo.

Inicia hablando de un caso clínico, masculino 57 años, acude por cefalea y escotoma, ojo rojo derecho de 3 semanas, presenta dermatosis generalizada con máculas y pápulas con descamación que involucra palmas y plantas. Presenta alopecia. En el fondo de ojo presenta uveítis posterior y solicita VDRL el cual es positivo. La sífilis es un padecimiento curable pero puede dejar secuelas serias, causada por espiroquetas, treponema pallidum, se transfiere por contacto directo con una lesión. La manifestación inicia en el sitio de contacto y progresa en estadios, el primero es muy tardado por la lenta replicación del treponema por lo que aun es sensible a penicilina. Es necesario preguntar sobre la presencia de chancro, el cual puede ser muy discreto y pueden acudir por alteraciones visuales. El chancro puede pasar desapercibido en hombres y mujeres por ser indoloras, por lo que continúan las relaciones sexuales y continua la transmisión. Suele resolver de manera espontánea quedando en fase latente. Muestra fotografías de casos muy didácticos. El estadio secundario se debe a diseminación hematógena con posible afección neurológica. El paciente con VIH puede brincarse estadios. Cuando se sospeche de este padecimiento es necesario buscar roséola, alopecia, lepra. En realidad no hay una sola lesión en sífilis. Puede manifestarse con lesiones necrotizantes, destructivas, similares a acné, eritrodermia. Es la gran imitadora, al igual que el cáncer renal. No hay lesiones características tampoco en el ojo como neuritis óptica, neurorretinitis. La afección terciaria puede haber miocarditis, aneurismas de aorta, lesiones meningovasculares y pueden presentarse años despúes. Es necesario el abordaje diagnóstico temprano con la visualización directa o tinción con anticuerpos fluorescentes en campo oscuro. En internet pueden encontrarse videos de este procedimiento en los que se pueden ver movimientos en tirabuzón. Las pruebas serológicas son las treponémicas y no treponémicas. Ambas buscan anticuerpos antitreponema, la diferencia es el antígeno que se usa para demostrar el treponema, las que no usan treponema buscan cardiolipina por 3 razones: practicidad y utilidad. El VDRL es cuantitativo por lo que los títulos disminuyen con tratamiento. Las no treponémicas no negativizan con el tiempo. Existen falsos positivos con enfermedades virales, vacunas, VIH. El paciente del caso refiere haber tenido un chancro hace 2 años con VDRL negativo. La presencia del titulo negativo fue por dilución del anticuerpo que no hace aglutinación. También si hay demasiado anticuerpo puede dar un resultado negativo. Se ha propuesto un algoritmo diagnóstico reverso que trata de iniciar con ELISA. Si sale negativo termina, si sale positivo se hace la no treponémica. Si sale negativo se hace otra prueba treponémica como FTA. Si sale positiva se confirma sífilis. El seguimiento es cada 2 meses para ver que disminuyan los títulos aunque puedan mantenerse. Otro riesgo es la reinfección que puede subir los títulos se muestran datos de Canadá y de Suecia en donde hay un incremento en la incidencia de casos de sífilis. Muestra casos reportados del año pasado en donde hay 8 casos en Seattle y 4 en San Francisco lo que inició una alerta epidemiológica y encontraron 400 casos de sífilis ocular, la mayoría en hombres que tienen sexo con hombres. El paciente del caso recibió tratamiento con penicilina y después presenta candidiasis oral. Se le solicitó una prueba de cuarta generación para VIH. El VIH tiene una envoltura generada por un linfocito que expresa moléculas humanas. Muestra una fotografía de VIH. Para las pruebas de VIH se necesitan dos de escrutinio porque puede haber errores. Explica las pruebas para diagnóstico de VIH por generaciones. Los de cuarta generacion son mejores, permiten la detección de Agp24 y antiAg rec VIH y tiene un corto periodo de ventana, puede detectar antígenos y anticuerpos, aunque también puede haber falsos positivos y negativos. Habla de western Blot en donde se unen los anticuerpos del paciente y se tiñen unas barras de acuerdo al peso molecular y pueden modificarse con el tiempo, teniendo resultados que pueden ser indeterminados. Positivo son 2 bandas de un gen y una banda de otro gen. Hace énfasis en el diagnóstico temprano del caso ya que perdió la oportunidad diagnóstica cuando presentó el chancro, después cuando presenta una prueba rápida negativa y ahora acude por la  alteración ocular. Habla de un estudio en el cual preguntó a mujeres con sífilis cuántas veces acudieron al médico y fueron muchas lo que hace que la enfermedad progrese. Concluye diciendo que existen muchas enfermedades infecciosas que hay que sospechar, sífilis es la gran imitadora. Se necesitan mejores estrategias de diagnóstico, prevención, tratamiento y cura con la regla de 90%. Habla acerca de la posibilidad de vacunación contra VIH.

El Dr. José Luis Rodríguez presenta a la Dra. Matilde Ruiz que trabaja en el instituto de enfermedades respiratorias, 80% de sus pacientes tienen VIH. Presenta un caso femenino 46 años, diabética con VIH con inmunosupresión, presenta lesiones en el fondo de ojo lesiones blanquecinas y baja visual, además de parálisis del 6to par. Presenta necrosis por herpes zoster. Muestra las imágenes de fluorangiografía previas de la paciente y hace referencia a la rápida evolución del caso. Se recomienda tx con Aciclovir y foscarnet IV y antiviral intravítreo. No hay foscarnet IV lo cual es una limitante. Se inyectó ganciclovir en el ojo derecho y toma de muestra de humor acuoso, se hizo punción lumbar por riesgo de encefalitis. PCR positivo en acuoso y LCR, se internó la paciente y se realizó vitrectomía con silicón. Las zonas de retinitis mejoran, desarrolló atrofia de nervio óptico con mala evolución y progresión a no percepción de luz. Durante la hospitalización se hizo lavado bronquialveolar con cultivo positivo para MAC. Mejoró el conteo de CD4.

Presenta otro caso con una imagen de fondo de ojo de varicela zoster. Otra de CMV con imagen en rama congelada, otro de retinitis por CMV con hemorragias intrarretinianas. Los antirretrovirales han modificado la historia de las infecciones oportunistas. Se ha observado también la retinitis por CMV asociada a reconstitución inmune por lo que se sugiere vigilancia cada 2 semanas los primeros 3 meses y muestra fotografías que ejemplifican este caso. Muestra la evolución de un caso con CMV con una reactivación de la retinitis al modificarse la carga viral y CD4. El DR. Gerardo García pregunta por qué pasa esto y la Dra. Responde que es debido a la reconsitución inmune.

El ultimo caso es un hombre de 25 años con VIH y presenta lesiones similares a rama congelada, se inicia valganciclovir sin modificarse los hallazgos clínicos. Se inyecta ganciclovir intravítreo, igual sin modificación de las lesiones. Presenta C-ANCA positivos pero el paciente pierde seguimiento con mal apego a retrovirales. El paciente acudió tiempo después con neumonía y falleció. Post mortem se hizo el diagnóstico de Hiperreactividad policlonal con hipergamaglobulinemia asociada a VIH.

Continúa el Dr. Humberto Ruiz, presenta un caso de masculino 19 años con cuadros de uveítis recurrente. Presenta en OD celularidad. En fondo de ojo derecho presenta focos de vasculitis y retinitis con infiltrados intrarretinianos asociados a la vasculitis, además de vitreitis. El ojo izquierdo sin alteración. Presenta imagen en vídrio despulido en la autofluorescencia en el ojo izquierdo. En el OCT presenta inflamación de la capa de fibras nerviosas con pérdida de la línea elipsoide perifoveal con engrosamiento del EPR y aumento en la reflectividad de los vasos de pequeño calibre. El ojo izquierdo el OCT muestra cambios más sutiles en las líneas hiperreflécticas. En la FAG se muestra hiperfluorescencia de la papila y aumento de la fluorescencia por lo que él llama epitelitis. Se interconsulta a uveologo quien hace referencia a un interrogatorio más extenso y el paciente refiere un cuadro de anemia, exantema generalizado, fotosensibilidad y un acto sexual de riesgo. Se inició tx con valaciclovir. Se solicitaron estudios y presenta VDRL positivo, VIH positivo. En la EF presenta zonas de eritema en las palmas. No ha presentado mejoría del fondo de ojo, no ha iniciado tratamiento con esteroide, pero sí con penicilina. Hace referencia a un caso reportado donde hay lesiones en el fondo de ojo como las que se muestran en este paciente.

El Dr. José Luis llama a los expositores, al Dr. Gerardo García y al Dr. Guillermo a la mesa de discusión. Pegunta al Dr. Guillermo si ve con frecuencia este tipo de pacientes y refiere que cada vez son menos casos. Hace referencia a la importancia de sospechar estos casos. Comenta el caso de un paciente que parecía que tenía chiconguya pero en realidad tenía linfoma por lo que no hay que confiar al cien porciento en los laboratorios. En estos casos refiere que envía a los pacientes con un infectólogo. El Dr. García dice que en estos casos es importante la experiencia del hospital en el cual trabajan los oftalmólogos. Dice que cuando sospecha en un caso con diagnósticos como los menciodados prefiere enviarlos con el uveologo. El Dr. Humberto Ruiz está de acuerdo con el Dr. García y hace énfasis en tener la sospecha diagnóstica.

La Dra. Matilde dice que los retinólogos deben saber manejar a estos pacientes pero en conjunto con un infectólogo ya que pueden terminar en la muerte. La ventaja de ver el fondo de ojo es la opción de ver granulomas. A todos los pacientes con VIH se les hace un abordaje diagnóstico amplio. Dice que la exploración del fondo de ojo es importante en estos pacientes. Sugiere que los retinólogos deben tener rotaciones en hospitales que estén en contacto con estos pacientes.

Se pregunta al Dr. Pérez cuál considera que debe ser el límite del oftalmólogo y contesta que depende de en qué hospital se está trabajando, no es lo mismo estar en un consultorio a estar en un hospital que cuente con otros especialistas. Pero deben solicitarse los estudios diagnósticos independientemente del sitio en donde se esté. Debe haber interacción interdisciplinaria para dar el mejor tratamiento sistémico.

El Dr. García pregunta sobre el abordaje en pacientes con tuberculosis. La Dra. Matilde dice que puede utilizarse Gene expert con resultados en 2 horas, se toma de ganglios, TAC de tórax y abdomen, entre otros. El Dr. Pérez dice que la mejor utilización de gene expert es en pulmón con baciloscopía positiva que tiene ventajas agregadas como la sensibilidad a rifampicina.La Dra Matilde dice que se puede cultivar humor acuoso para el dx de tuberculosis.El Dr. Guillermo pregunta si se puede hacer vitrectomía diagnóstica y la Dra. Matilde responde que no.

El Dr. José Luis agradece la participación de los ponentes y da por concluida la sesión.

Atentamente,

Dr. José L. Rodríguez Loaiza,

Presidente  de la Asociación Mexicana de Retina

 

Dra. Ángeles Y. Hernández Vázquez / Dr. David Rivera De La Parra

Secretaria de la Asociación Mexicana de Retina / Encargado de redes sociales AMR.