Este 20 de febrero fue la primera sesión académica de la Asociación Mexicana de Retina con el tema : “Antiangiogénicos en Enfermedades Vitreoretininanas”, la sesión inició a las 8:15pm donde el Dr. Abel Ramirez dió la bienvenida a todos los asistentes en línea y presenciales. Posteriormente presenta al Dr. Sergio Rojas quien fue coordinador de la misma .
El Dr. Sergio Rojas Inicia con una breve introducción de la fisiopatología de Retinopatía Diabética donde refiere la importancia de la hiperglucemia , la cual produce daño endotelial activando diferentes vías bioquímicas.
Hace énfasis en la vía del sorbitol el cual explica que permanece mucho tiempo en el espacio intersticial y esto genera edema intracelular. Explica que hay Factores Inductores e inhibidores de la angiogénesis (VEGF, FGF,TGF y Angiostantina , plasminógeno , antitrombina III Y PEDF respectivamente) paraobtener equilibrio en la misma.
Describe brevemente las características importantes del VEGF:
La cual es una glucoproteína homodimérica que favorece crecimiento de células endoteliales, formación de neovasos y ruptura de la Barrera Hematorretiniana interna .
EL VEGF está producido por células del EPR, pericitos, células endoteliales , células gliales, células de Muller y también hasta por células ganglionares.
Las isoformas del VEGF : 121, 145 , 165 , 165, 189 Y 206.
El VEGF de la familia A tiene mayor actividad mitótica en retina y coroides.
Hace mención del avance tecnológico para bloquear cada receptor.
El Dr. Sergio Rojas invita a la mesa a los panelistas para iniciar la discusión:
Pregunta a los panelistas:
¿Cúal es el papel de los antiangiogénicos hoy en día y hacia donde vamos ?
La Dra. Fabiola Hernández responde que desde la introducción de los antiangiogénicos a la fecha ha habido mucha evolución en los mismos, pero en el área terapéutica no se ha concretado su uso para cada patología.
La Dra. Vanessa Flores hace referencia que actualmente hay dos vías para la angiogénesis : la inflamatoria y la hipóxica. Y que ya hay diferente medicamentos intravítreos para actuar en cada vía.
El Dr. Sergio Hernández comenta que se ha generado un cambio en el tratamiento de diferentes patologías retinianas y que cada vez más la tendencia es hacia atacar diferentes vías metabólicas y muchas de éstas se desconocen
El Dr. Rojas comenta que la mayoría de los medicamentos tienen mecanismo de acción preciso pero que la vías de la angiogénesis son múltiples y es necesario la combinación de medicamentos para actuar en diferentes vías.
Dr. Rojas realiza una pregunta : Maria Ana ¿Cuál es el papel de los antiangiogénicos en ROP?
Maria Ana: todos los estudios sobre angiogénesis y antiangiogénesis son en modelos animales; sabemos que en todas las patologías vitreoretinianas hay una delgada línea cuando el antiangiogénico , apoya y cuando no. También es importante recordar que el VEGF es neuroprotector en ciertos tejidos no propiamente vasculares y debemos buscar el equilibrio en prematuros ya que sus tejidos se encuentran en desarrollo.
Se inicia la transmisión vía web con el Dr. Mario Saravia Jefe del Servicio de Retina del Hospital Austral de Argentina:
Nos expone de una manera muy interesante el concepto de angiogénesis desde ¿qué es la angiogénesis? Es la formación de un vaso a partir de otro preexistente , nos recuerda que la angiogénesis es un mecanismo fisiológico para el cuerpo humano y que si no lo tuviéramos no habría supervivencia. La retina es un tejido muy sensible a la angiogénesis y cuando la misma tiene hipoxia desencadena la síntesis de VEGF, las células tienen como un sensor a la hipoxia que es el factor inducible de hipoxia , el cual se activa en el citoplasma y le quita el candado a la proteína VHL enviando señales al núcleo generando VEGF y al revés si hay oxígeno no hay factor inducible de hipoxia el candado dela proteína VHL está puesto y no permite la producción de VEGF.
Existen diferentes patologías retinianas , diferentes estadios de las patologías y diferentes pacientes , por lo que cada una tendrá su propia producción individualizada de VEGF ya que no es lo mismo un ROP, que una DMRE o un VHL donde cada patología tendrá su propia producción y concentración de VEGF por lo que no hay una receta única. Porque hay variaciones locales en cada patología como isquemia focalizada o difusa donde el mejor ejemplo de ésta es el glaucoma neovascular por lo que hipoxia extrema genra una producción masiva de VEGF.
El Dr. Saravia hace la siguiente pregunta al auditorio:
Los Anti-VEGF son muy inteligentes… ¿Porqué cuando los inyectas solamente actúan en los neovasos, y no en los vasos retinianos pre existentes? La respuesta es porque los neovasos sí son sensibles a los anti-VEGF , porque son vasos inestables y por lo tanto los vasos maduros y estables no responden a los anti-VEGF.
Explica de forma divertida las isoformas y las familias del VEGF que son como un cuadro de botero, una familia pero cada uno con sus características propias. Son 5 isoformas del VEGF. El tipo A tiene relevancia en la retina y en el SNC , cada isoforma tiene un peso molecular específico , acciones más leves o pontentes y de éstas isoformas se comienza la creación de herramientas antiangiogénicas. Como por ejemplo el MACUGEN el cual fue el primer antiangiogénico que solo bloquea a la isoforma 165 ya que temían que pudiera inhibir toda la angiogénesis. Posteriormente se inicia el uso de Bevacizumab y Ranibizumab que bloquearon todas las isoformas , en el 2011 se introduce el Aflibercept el cual además bloquea el PIGF.
Con respecto a la Dosis : Existen dosis ya establecida para cada fármaco : RBZ: 0.5 mg, BVZ 1.25 mg y AFB: 2mg. Pero existen diferentes concentraciones en diferentes enfermedades. Por lo que dad enfermedad tiene su propia concentración de VEGF , pero porqué si esto es así.. ¿por qué siempre inyectamos la misma dosis?¿ Y con los mismos intervalos?
Deberíamos de definir cada concentración de VEGF en cada patología por lo que esto nos haría personalizar , individualizar hacer a la medida esquemas terapéuticos. Ya que hasta en la misma patología como la Retinopatía diabética la concentración y producción de VEGF es distinto.
Muchas veces nos preguntan: ¿Qué antiangiogénico es mejor? PERO la respuesta son otras preguntas: ¿Para cuál patología , en que etapa de la patología , para cuál paciente y en que momento de cada paciente?
A las 9:10 termina el Dr. Saravia y se incluye en la mesa redonda :
Comenta el Dr. Sergio Rojas:
Como describió el Dr. Saravia : la dosis en cada patología debería ser diferente para poder controlar al VEGF , ¿ qué opinan?
Dra. Maria Ana Martinez: Debemos conocer la fisiopatología de cada enfermedad así como la taquifilaxia, han pasado 12 años de la creación de los antiangiogénicos y no hemos regulado dosis porque no conocemos bien la orquesta biológica de cada patología.
Dr. José Luis Rodriguez: También cada patología tiene un grado de hipoxia diferente por lo que cada paciente debería individualizarse el tratamiento , debemos pensar en modificar tratamientos ya que cada patología necesita una inhibición diferente, se ha pensado en cambiar a 2mg de Ranibizumab para edema macular diabético. Debemos tomar en cuenta pacientes mal controlados , grado de hipoxia así como taquifilaxia para poder tener un mayor control y efectividad en cada patología.
Dr. Sergio Hernández Da Mota : Responde que hay que pensar que debemos tomar en cuenta la taquifilaxia pero cuando se empezaron los primeros protocolos de antiangiogénicos como el Anchor y Marina conforme la investigación fue generando mas información ; por ejemplo el Seven Up el cual que reporta que en DMRE a mayor número de inyecciones mayor atrofia macular.
En la mesa describen que hay dos teorías para la atrofia macular : un daño potencial acumulado por el número de inyecciones y mayor atrofia del EPR .
También mencionan en edema macular que a mayor edema mayor grado de atrofia macular y que por efecto directo del fármaco secundariamente produce atrofia.
Dr. Sergio Rojas concluye con que todavía estamos en proceso de definir dosis y modalidad de tratamiento a largo plazo. La dosificación actual genera inhibición del VEGF, pero todavía nos queda mucho por definir. Agradece la participación de los panelistas.
El Dr. Abel también agradece la asistencia de los participantes presenciales y en línea así como al coordinador de la sesión y a los participantes de la mesa redonda. Se da por terminada la sesión académica.