Tema: Abordaje diagnóstico para distrofias de retina. Inicia la sesión a las 20:02 hrs con la bienvenida del Dr. Emiliano Fulda y la entrega de los premios correspondientes a los ganadores de LATAM, se prosigue con la presentación del coordinador Dr. Juan Manuel Jiménez Sierra, con la participación de un panel de expertos conformado por:
- Dra. Ángeles Hernández Hernández.
- Dr. Rodrigo Matsui Serrano.
- Dr. Axel Orozco Hernández.
- Dra. Mirena Astiazrán Osornio.
Introducción. Dr. Juan Manuel Jiménez Sierra
Distrofia: Desorden hereditario bilateral, habitualmente simétrico, progresivo y que inicia por lo regular después del nacimiento. Hay padecimientos muy similares llamados estacionarios que también son hereditarios, bilaterales y simétricos, con la diferencia de que están presentes desde el nacimiento, pero no son progresivos. Se habla de las herramientas presentes para el abordaje diagnóstico tales como: OCT, AF, FAG, ERG, EOG. Se presenta un caso de retinosquisis juvenil. En estos casos, el 100% de los pacientes jóvenes presentarán retinosquisis foveal y en el 50% retinosquisis periférica. Cuando se habla de alteraciones de distrofias es importante saber si hay algo más sistémico y pensar que es algo sindromático, tanto por estudios como por clínica, ayuda a confirmar los diagnósticos.
Caso 1. Ponente: Dra. Ángeles Yahel Hernández Vázquez.
Paciente masculino de 35 años, llega buscando una segunda opinión. En un primer diagnóstico le indicaron no ser apto para cirugía, hace seis años buscó operación refractiva. Se muestra la imagen multimodal mediante la plataforma SPECTRALIS, se ve claramente la fovea en el centro de la retina residual, en todas las distrofias se debe realizar el OCT estructural, donde se podrá evaluar que se han perdido las líneas externas de la zona extrafoveal con preservación de la Membrana limitante externa. Todo lo anterior permite identificar que se trata de una distrofia retiniana con daño periférico asociada a la nictalopia, preservando su agudeza visual y se puede opinar que hay muchos tipos de distrofia con daño periférico que va de periferia al centro. En el caso del paciente que se está tratando, se muestran fotos de hermano mayor que él, con nictalopia, así como electroretinograma donde se observa que está totalmente abolido, se muestra campo visual igual que su hermano. Con todos estos antecedentes se puede establecer un diagnóstico de Coroideremia, en base a los estudios genéticos.
Caso 2. Panelista: Dr. Rodrigo Matsui Serrano
Paciente masculino de 39 años, refiere baja visión progresiva y nictalopia en ambos ojos con 10 años de evolución sin antecedentes de relevancia para el padecimiento. Se muestra fotografía clínica de ambos ojos con agudeza visual 20/40, se observan lesiones hipopigmentadas con cambios, sobre todo en el sector inferior de la retina. Se realiza imagen de autofluorescencia de onda corta, donde se puede observar anillo de hiperautofluorescencia central, acompañado de zonas de hipoautofluorescencia que se dirigen al sector inferior. El estudio genético nos arroja una variante patogénica en el GEN NR2E3, con esta variante
se obtiene un diagnóstico de retinosis pigmentaria autosómica dominante. Codifica un receptor nuclear en los fotorreceptores que se encarga de suprimir la expresión para conos y bastones. El espectro de NR2E3 ha evolucionado, en 1957 Goldmann describió una patología caracterizada por degeneración vítrea muy importante, pigmentación, retinosquisis y después por Favre en 1958, conocido como Síndrome de Goldman-Favre. Después Ricci (1958) describió como enfermedad autosómica recesiva y posteriormente Samuel G. Jacobson (1990) fue el primero en establecer que había una hipersensibilidad de conos S asociados a este GEN.
Conclusión:
- No todas las retinosis pigmentarias son iguales.
- Hay diferentes variantes patogénicas en NR2E3 que determinarán el fenotipo del padecimiento.
- Es posible medir, con esta variante patogénica, la respuesta específica de conos S. Importancia del diagnóstico genético para complementar el diagnóstico clínico.
Caso 3. Panelista: Dr. Axel Orozco Hernández.
Enfermedades hereditarias de retina. Paciente de 19 años, mala visión desde la infancia temprana progresando en los dos últimos años, no refiere antecedentes familiares. Se inicia abordaje oftalmológico. El segmento anterior sin alteraciones. En estudios oftalmológicos, muestra más fotofobia de la habitual. Hay cierto retraso en algunas habilidades cognitivas. En la fotografía se observa un nervio un poco oblicuo con un poco de atenuación vascular, llama la atención las características de la coloración perifoveal, se observa un brillo como si tuviera papel celofán. La autofluorescencia, en ocasiones, nos proporciona imágenes que no pueden ser tan claras, se observa una distribución anómala. En la tomografía se puede observar un adelgazamiento del área parafoveal y en los cortes tomográficos se puede ver una pérdida de la línea elipsoide, principalmente a nivel
central. Con el estudio de electrofisiología se puede determinar que es una patología de predominio en el sistema de conos. Muy importante contar con pruebas de visión al color, en este caso la prueba de Farnsworth de 100, para pacientes de poca visión puede ser difícil. Se puede demostrar y cuantificar la alteración en la visión al color, el paciente presente un defecto en el eje rojo (protanomalía) y verde (deuteranomalía). Se pasa al abordaje genético, se observa que hay 4 miembros de la familia con los mismos síntomas visuales y otros 4 familiares con ataxia, con inicio en la adolescencia y actualmente están en silla de ruedas. En el enfoque del padecimiento se registra que tiene una alteración genética en el GEN POC1B, este GEN se asocia a las distrofias cono bastón tipo autosómica recesiva, mutación muy interesante, en el INTRON 6 que se considera una variante patogénica de alta penetrancia, y viene de ambos padres. La distrofia cono bastón parece que es más común en la parte Occidente del país, distrofia que se puede confundir con la retinosis pigmentaria.
Caso 4. Ponente: Dra. Mirena C. Astiazarán Osornio.
Diagnóstico molecular de distrofia de retina. ¿Para qué realizar estudios genéticos en el abordaje de distrofias de retina? Sin estudio genético no se puede diagnosticar distrofia de retina. También se realizan para confirmar el diagnóstico clínico, acortar odisea diagnóstica, ofrecer consejo genético al paciente y a los familiares. Cuando se habla de NGS (secuenciación de nueva generación) hay cuatro conceptos que hay que tener en cuenta: Paneles: grupos de genes relacionados con alguna enfermedad. Exoma Completo: estudio con secuencia de 23,000 genes codificantes en el ser humano. Exoma clínico: incluye alrededor de 7,000 genes asociados a enfermedades humanas. Genoma completo: aquí se consideran exones, intrones, regiones no codificantes, etc., hasta hace poco solo permitido para fines de investigación. En la actualidad ya se permite para diagnóstico, este estudio es como un último recurso. Panel genético. Ventajas: menor costo, más dirigido, menos implicaciones éticas y mayor profundidad de lecturas. Desventajas: solo se estudian genes ya conocidos, y solo genes ya asociados a la enfermedad. Exoma completo. Ventajas: se pueden detectar genes nuevos, se estudian casos complejos, se buscan otras enfermedades y hay hallazgos secundarios. Desventajas: la interpretación de resultados es más compleja, el consentimiento informado que hay que firmar es mucho más complejo, se debe proporcionar asesoramiento genético a los familiares. Hallazgos secundarios. – variantes que se pueden encontrar en estudios de secuenciación como exoma completo, que no tienen ninguna relación con el padecimiento (retinosis) por el que se realiza el estudio. Se sugiere contar con un especialista en genética.
Termina la sesión alas 21:30 hrs con un mensaje del presidente Dr. Emiliano Fulda, agradeciendo a los ponentes por su participación e invitando a los asistentes al ambigú posterior a la sesión.
Dr. Geovanni J Rios Nequis
Secretario AMR